 |
USULAN BLOCK GRANT
PEMBANGUNAN RKB/RBL,
REHABILITASI RUANG BELAJAR
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
2011
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Hal : Usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP
Kepada Yth.
Direktorat Pembinaan SMP
Ditjen Dikdas
Gd. E Lt.15 Komplek Kemendiknas
Jl. Jend. Sudirman - Senayan
Jakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Manajeman Pendidikan Dasar dan Menengah No. ……………………. tanggal ..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP sebagaimana terlampir
Bersama dengan ini kami melampirkan profil sekolah dan data-data pendukung usulan Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP tersebut.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
1. Nama Sekolah : …...........……..........................................................…………………..
Alamat (Jalan/Kec./Kab/Kota) : …...................................................………………………..…..
No. Telp. : …...........…........................................……………………..…..
2. Nama Yayasan (bagi swasta) : …...........……………........................................…………..…..
Alamat Yayasan & No. Telp. : …...........……........................................…………………..…..
3. Nama Kepala Sekolah : …...........…........................................……………………..…..
No. Telp/HP : …...........…........................................……………………..…..
4. Kategori Sekolah : SBI / SSN / Rintisan SSN *)
5. Tahun didirikan / Th. Beroperasi : …...........….…… / ……………..…..
6. Kepemilikan Tanah/Bangunan : Milik Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Menyewa / Menumpang *)
a. Luas Tanah / Status : ................… m2 / SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (sertakan copy-nya)
b. Luas Bangunan : …………….. m2
7. No. Rekening Rutin Sekolah : ……………..…, Nama Bank ………..............…… Cabang ……..................………
8. Data siswa dalam 4 (empat) tahun terakhir :
| Tahun Ajaran | Jml Pendaftar (Calon Siswa Baru) | Kelas I | Kelas II | Kelas III | Jumlah (Kls. I + II + III) | ||||
| Jml Siswa | Jumlah Romb.Belajar | Jml Siswa | Jumlah Romb.Belajar | Jml Siswa | Jumlah Romb.Belajar | Siswa | Rombongan Belajar | ||
| Th. 2007/2008 | org | org | rbl | org | rbl | org | rbl | org | rbl |
| Th. 2008/2009 | org | org | rbl | org | rbl | org | rbl | org | rbl |
| Th. 2009/2011 | org | org | rbl | org | rbl | org | rbl | org | rbl |
9. a) Data Ruang Kelas
| | Jumlah Ruang Kelas Asli (d) | Jumlah ruang lainnya yang digunakan untuk ruang kelas (e) | Jumlah ruang yang digunakan untuk ruang kelas f=(d+e) | |||
| Ukuran 7x9 m2 (a) | Ukuran > 63 m2 (b) | Ukuran < 63 m2 (c) | Jumlah d=(a+b+c) | |||
| Ruang Kelas | | | | | Jumlah : ............ ruang Yaitu : ................................................... ................................................... | |
b) Data Ruang Lainnya
| Jenis Ruang | Jumlah | Ukuran (m2) | Jenis Ruang | Jumlah | Ukuran (m2) |
| 1. Perpustakaan | | ............. x .............. | 4. Lab. Komputer | | ............. x .............. |
| 2. Lab. IPA | | ............. x .............. | 5. Ketrampilan | | ............. x .............. |
| 3. Lab. Bahasa | | ............. x .............. | 6. Kesenian | | ............. x .............. |
9. Data Guru
| Jumlah Guru /Staf | Bagi SMP Negeri | Bagi SMP Swasta | Keterangan |
| Guru Tetap (PNS/Yayasan) | org | org | |
| Guru Tdk Tetap/Guru Bantu | org | org | |
| Guru PNS Dipekerjakan (DPK) | org | org | |
|
|
|
FOTO KERUSAKAN
BANGUNAN SEKOLAH
Nama sekolah : …………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………
Alamat : …………………………… Provinsi : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Catatan :
1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi
2. Perletakan [hoto menyesuaikan dengan ukuran kertas
3. Setiap photo agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang diphoto (ruang kelas, laboratorium/perpustakaan dan KM/WC siswa) dan kondisi saat pengambilan photo
Tidak ada komentar:
Posting Komentar